內(nèi)毒素血癥可造成膽道感染

膽道感染致病菌絕大多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性菌。重癥急性膽管炎時膽道壓力增高，造成毛細膽管破裂、壞死，膽汁中革蘭氏陰性菌裂解釋出的內(nèi)毒素可經(jīng)肝細胞屏障直接進入肝血流而導致內(nèi)毒素血癥。此外，由于血管叢位于小膽管粘膜層下的解剖特點可造成膽汁中內(nèi)毒素經(jīng)膽小管——靜脈返流途徑回流到門靜脈和肝血竇。

內(nèi)毒素血癥對休克和器官功能衰竭具有重要影響，是導致重癥急性膽管炎嚴重臨床過程的病理基礎。有的實驗表明，死亡病-例內(nèi)毒素水平顯著高于存活者，病程中內(nèi)毒素持續(xù)高水平者常發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和器官功能衰竭，預后不良﹔而內(nèi)毒素水平逐漸下降者預后良好。在死亡4例中，有3例系膽總管結石合并肝內(nèi)膽管結石，因-病情危重僅行膽總管引流未能清除引流上方結石，以致結石梗阻近端膽汁中內(nèi)毒素在膽道高壓影響下繼續(xù)進入血循環(huán)，造成血漿內(nèi)毒素水平居高不降，3例臨死前內(nèi)毒素水平分別高達150.7ng/L、232.0ng /L、251.0ng/L，遠高于存活者術后7天14.28±5.84ng/L的均值水平。故膽道引流術后加強監(jiān)測血漿內(nèi)毒素水平變化有助于客觀評價手術療效。

血漿纖維結合蛋白具有調(diào)理素活性，是促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能的重要體液性介質(zhì)，其水平下降引起的低調(diào)理素血癥不僅抑制機體抗感染能力，并加重內(nèi)毒素對機體的損害。嚴重感染時血漿纖維結合蛋白持續(xù)低值大多預后不良，尤其當其水平低于一周仍不回升時大多死亡，反之則預后良好。

在病程早期，存活與死亡者血漿纖維結合蛋白水平差異并無統(tǒng)計學意義，但術后第三天起二者差異極為顯著，提示血漿纖維結合蛋白水平的動態(tài)觀察具有預后估價價值，這與Rubli的研究結果相一致。在內(nèi)毒素啟動內(nèi)源性凝血過程中，纖維結合蛋白可與纖維蛋白單聚體結合而使其水平嚴重下降。1例彌漫性血管內(nèi)凝血病-例的血漿纖維結合蛋白水平術前為50.7mg/L，病程中持續(xù)低值，臨死前僅43.0mg/L，為全組中低，故對持續(xù)低纖維結合蛋白血癥者應注意發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。

血漿內(nèi)毒素對纖維蛋白水平具有重要影響，在內(nèi)毒素刺激下，肝臟過氧化物（LPO）含量增高，并致肝臟超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，以致氧自由基清除障礙，肝細胞因過氧化受損，合成纖維結合蛋白減少。研究證實：經(jīng)氧自由基作用后5分鐘，細胞膜即迅速去極化，35分鐘后細胞開始融解，肝細胞暴露于過氧化氫4小時其合成蛋白質(zhì)功能衰竭。故持續(xù)內(nèi)毒素血癥致氧自由基不斷產(chǎn)生是導致嚴重低纖維結合蛋白血癥的重要機制。

一旦內(nèi)毒素水平下降則纖維結合蛋白水平趨于回升，二者具有良好的相關性，這不僅提示內(nèi)毒素水平對纖維結合蛋白水平具有重要影響，也有助于通過血漿纖維結合蛋白定量檢測間接反映內(nèi)毒素血癥的嚴重程度，二者聯(lián)合動態(tài)觀察則更有助于從機體的感染和抗感染兩方面的狀況監(jiān)測病程。

迄今臨床上對重癥急性膽管炎病程監(jiān)測、療效評價和預后判斷尚無理想測量方法，血漿內(nèi)毒素、纖維結合蛋白水平動態(tài)觀察及其相關性分析作為對這方面臨床問題的定量實驗室指標及其實用價值值得進一步探討。